Mamografické vyšetření je škodlivé a mělo by se od něj upustit
Mamografický screening je kontroverzní a systematické přehledy prováděné organizacemi bez střetu zájmů, jako například Nordic Cochrane Centre, americké a kanadské pracovní skupiny, Independent UK Panel a Swiss Medical Board, zjistily v randomizovaných studiích značné problémy. Je proto obtížné zjistit, jaký je skutečný účinek.
Dalším problémem je, že studie jsou staré. Všechny kromě jedné začaly mezi lety 1963 a 1982, a tehdy ženy nedostávaly mnoho adjuvantní terapie, jako je antihormonální léčba a chemoterapie. Zavedení účinných léků podstatně snížilo potenciál pro úspěšnost screeningu. Screening nemusí mít žádný účinek u žen, které díky vylepšené terapii nyní žijí o tolik déle, že zemřou na infarkt dříve, než se jejich rakovina prsu stane život ohrožující. Navíc, vzhledem k tomu, že účinek adjuvantní terapie je do značné míry nezávislý na stavu uzlin a dalších charakteristikách nádoru, funguje bez ohledu na to, zda je rakovina detekována „včas“.
Dalším, zásadním problémem je, že hodnocení příčiny úmrtí je zkreslené ve prospěch screeningu. Dalo by se očekávat, že největší snížení úmrtnosti na rakovinu prsu bude v těch studiích, které byly nejúčinnější ve snižování míry rakoviny s pozitivními uzlinami ve screenované skupině. To skutečně platilo, ale regrese předpovídá, že nulová účinnost screeningu (tj. míra rakoviny s pozitivními uzlinami je ve screenované skupině stejná jako v kontrolní skupině) vede k 16% snížení úmrtnosti na rakovinu prsu (95% interval spolehlivosti, snížení 9–23 %). K tomu by mohlo dojít pouze v případě zkreslení a další analýzy ukázaly, že hodnocení příčiny úmrtí i počet rakovin v pokročilých stádiích byly zkresleny ve prospěch screeningu.
Účinek screeningu v době jeho zavedení
Ačkoli randomizované studie mají nyní převážně historický význam, stále jsou předmětem vášnivých diskusí. Je užitečné nejprve odhadnout, jaký byl nejpravděpodobnější vliv na úmrtnost na rakovinu prsu, když byl screening zaveden asi před 25 lety.
Průměrná velikost nádoru v klinických studiích byla 16 mm ve screenovaných skupinách a 21 mm v kontrolních skupinách. Stačí pouze jedno buněčné dělení, aby se z nádoru o velikosti 16 mm stal nádor o velikosti 21 mm. Aby měl mamografický screening více než jen okrajový účinek, mnoho druhů rakoviny by muselo v tomto krátkém časovém okně, které je kratší než jeden rok, metastázovat. To není pravděpodobné.
Rozsáhlá studie zjistila lineární korelaci mezi velikostí nádoru a rizikem pozitivních lymfatických uzlin a my jsme konzervativně vypočítali (protože mnoho metastáz je přehlíženo), že nádory o průměru 16 mm metastázovaly v 35 % případů. Pokud předpokládáme, že všechny pacientky s metastázami zemřou na rakovinu prsu a ty bez nich ne, očekávaným účinkem screeningu ve starých studiích je 12% snížení úmrtnosti na rakovinu prsu, což je v dobré shodě s 10% snížením hlášeným v nejspolehlivějších studiích (kanadská studie, studie v Malmö a studie ve Spojeném království podle věku) po 13 letech. Skutečný účinek byl však pravděpodobně menší než 10 %. Nadměrně diagnostikované nádory jsou menší než jiné nádory, protože rostou pomaleji (zkreslení délky), což zvětšuje rozdíl ve velikosti nádoru mezi aktivní a kontrolní skupinou. Navíc, jak již bylo uvedeno, hodnocení příčiny úmrtí je zkreslené.
Vliv screeningu dnes
Pečlivě provedený systematický přehled a další observační studie zjistily, že screening nesnižuje výskyt pokročilých nádorů, ať už definovaných jako nádory větší než 20 mm nebo patřící do vyšších stádií. Jedna studie uvádí 8% pokles rakoviny v pokročilém stádiu za 30 let, ale to mohlo být snadno způsobeno větším povědomím o rakovině prsu. Například v Dánsku se průměrná velikost nádoru zmenšila o 9 mm za pouhých 10 let, což bylo před zavedením screeningu.
Mnoho prací, které tvrdí, že screening funguje, používá relativní míry, což je velmi zavádějící. Vzhledem k tomu, že screening přidává do screenované skupiny mnoho naddiagnostikovaných, lokalizovaných druhů rakoviny, procento pokročilých druhů rakoviny vždy klesá, ale to nám nemůže nic říct o možném přínosu screeningu.
Vzhledem k tomu, že screening nesnižuje výskyt pokročilých druhů rakoviny, neočekávali bychom, že by screening měl dnes vliv na úmrtnost na rakovinu prsu. To potvrzují i observační studie. Dánsko má unikátní kontrolní skupinu, protože po dobu 17 let byl screening nabízen pouze ve 20 % země. Zjistili jsme, že pokles úmrtnosti na rakovinu prsu v příslušné věkové skupině činil 1 % ročně v oblastech se screeningem a 2 % ročně v oblastech bez screeningu. V Norsku existovala také kontrolní skupina, i když méně ideální, díky postupnému zavádění screeningu a studie zjistila 10% snížení úmrtnosti na rakovinu prsu. Tento výsledek však nebyl statisticky významný a většina snížení byla způsobena lepší léčbou řízenou interdisciplinárními týmy. Norští vědci navíc nezjistili žádné snížení výskytu pokročilých druhů rakoviny při screeningu.
Studie, která porovnávala tři dvojice velmi podobných sousedních zemí, které zavedly screening s odstupem 10–15 let, nenalezla žádnou souvislost mezi zahájením screeningu a snížením úmrtnosti na rakovinu prsu. Pokles úmrtnosti na rakovinu prsu začal ve všech zemích kolem roku 1990, kdy byla zavedena účinná léčba, a tempo poklesu bylo ve všech zemích přibližně stejné a také ve Spojených státech, kde screening začal již ve Švédsku, v polovině 80. let.
Nadměrná diagnóza
Využili jsme unikátních dánských dat a porovnali trendy ve výskytu rakoviny prsu v oblastech s a bez screeningu, přičemž jsme zohlednili změny v základním výskytu před zahájením screeningu a jakýkoli kompenzační pokles výskytu rakoviny prsu u starších, dříve screenovaných žen (což umožňuje úpravu o časový náběh, tj. čas, který screening používá k posunu vpřed v detekci rakoviny). Zjistili jsme 33% nadměrnou diagnózu, což je o něco méně než v jiných zemích, pravděpodobně kvůli nižšímu počtu vyšetření, nižší míře opakovaného vyšetření a záměrně nižší míře detekce karcinomu in situ. V systematickém přehledu jiných zemí s veřejně organizovanými screeningovými programy jsme zjistili 52% nadměrnou diagnózu.
Mnoho studií používalo statistické modelování, které zahrnuje odhad doby předběžného výskytu. Problém všech těchto studií spočívá v tom, že používaly příliš dlouhé odhady doby předběžného výskytu, a to několik let. Tato nadměrná kompenzace měla za následek, že prakticky veškerá nadměrná diagnóza byla „vymodelována“. Zásadní chybou těchto modelů je, že nerozlišují mezi klinicky relevantními druhy rakoviny, které by se objevily později, kdyby neproběhl screening, a nadměrně diagnostikovanými druhy rakoviny, které by se nikdy neobjevily. Modely zahrnují všechny z nich, ale ve skutečnosti je doba předběžného výskytu klinicky relevantních druhů rakoviny kratší než rok.
Vliv screeningu na celkovou úmrtnost
Úmrtnost na rakovinu prsu je špatný výsledek. Nejen proto, že je zkreslená ve prospěch screeningu, ale také proto, že léčba nadměrně diagnostikovaných, zdravých žen zvyšuje riziko úmrtí. Radioterapie může například způsobit úmrtí na srdeční choroby, rakovinu plic a další druhy rakoviny a tato iatrogenní úmrtí se nepočítají jako úmrtí na rakovinu prsu.
Pokud vezmeme v úvahu úmrtí na rakovinu srdce a plic způsobená radioterapií a poměrně velkoryse předpokládáme, že screening snižuje úmrtnost na rakovinu prsu o 20 % a vede k 20% nadměrné diagnóze, pak se v souladu s nezávislým britským panelem nezdá , že by to mělo vliv na úmrtnost. O tomto výsledku lze diskutovat, např. moderní radioterapie může být méně škodlivá, ale vzhledem k tomu, že screening nesnižuje míru pokročilých nádorů, a proto nemůže fungovat, zdá se mi pravděpodobné, že screening zvyšuje celkovou úmrtnost. Za zmínku také stojí, že randomizované studie nenalezly žádný vliv na celkovou úmrtnost na rakovinu, včetně úmrtnosti na rakovinu prsu (relativní riziko 1,00), ačkoli se to vzhledem k uváděnému vlivu na úmrtnost na rakovinu prsu očekávalo.
Psychologické škody způsobené falešně pozitivními nálezy a nadměrně diagnostikovanými druhy rakoviny
Generické dotazníky nemohou plně zachytit psychologické důsledky screeningu prsu. Dánská studie byla proto založena na speciálně navrženém dotazníku, který byl vyvinut pomocí fokusních skupin. I po třech letech měly ženy, u kterých byla falešně pozitivní diagnóza, úroveň úzkosti a další psychologické problémy, která se pohybovala mezi ženami s rakovinou prsu a ženami, kterým bylo řečeno, že rakovinu nemají. Psychologické škody způsobené screeningem jsou tedy značné a dlouhodobé a postihují obrovské množství žen, protože kumulativní riziko falešně pozitivního výsledku po 10 mamogramech se pohybuje v rozmezí přibližně 20 % až 60 %. K tomu se přidávají psychologické škody způsobené všem nadměrně diagnostikovaným ženám, které nevědí, že jsou nadměrně diagnostikovány, ale myslí si, že trpí smrtelnou nemocí.
Analýzy užitných hodnot
Analýza let upravených podle kvality života, která předpokládala 15% snížení úmrtnosti na rakovinu prsu, ukázala, že screening mohl způsobit čistou újmu až 10 let po zahájení screeningu. Tato analýza však byla záměrně optimistická. Nezahrnovala psychologické škody způsobené radioterapií a chemoterapií; předpokládala, že nedošlo k žádným reoperacím (ačkoli 17 % žen bylo reoperováno); délka ztráty let upravených podle kvality života po falešně pozitivním nálezu byla stanovena pouze na 0,2 roku, ačkoli je to více než tři roky; a analýza nezahrnovala dodatečná úmrtí způsobená léčbou nadměrně diagnostikovaných, zdravých žen.
Je proto zřejmé, že jakákoli analýza užitku, která zohlední tyto dodatečné faktory, bude mít negativní výsledek. To byl také výsledek nedávného hodnocení užitku, ačkoli tito badatelé také použili záměrně optimistické odhady a nezohlednili všechny škody.
Závěry
Mamografické vyšetření bylo veřejnosti propagováno třemi jednoduchými sliby, které se všechny zdají být mylné: Zachraňuje životy a pomáhá ženám žít zdravě díky včasnému odhalení rakoviny. Zdá se, že screening neprodlužuje život žen; zvyšuje počet mastektomií; a rakovina se neodhalí včas, ale velmi pozdě. Jsou také odhaleny v příliš velkém počtu. Existuje tolik nadměrné diagnózy, že nejlepší věc, kterou žena může udělat pro snížení rizika vzniku rakoviny prsu, je vyhnout se screeningu, což její riziko sníží o jednu třetinu.
Domnívám se, že kdyby byl screening lékem, byl by už dávno stažen z trhu. Mnoho léků je stahováno z trhu, ačkoli prospívají mnoha pacientům, zatímco vážné poškození zdraví je hlášeno u poměrně malého počtu pacientů. Situace s mamografickým screeningem je opačná: Jen velmi málo, pokud vůbec někdo, z něj bude mít prospěch, zatímco mnoho pacientů utrpí škodu. Proto se domnívám, že je vhodné, aby byl mamografický screening zastaven, protože je škodlivý.
Další články o Mamogarafu a jeho vlivu na zdraví najdete zde:
Vyšetření mamografem může vyvolat rakovinu, varují lékaři
Mamograf nepomáhá prevenci rakoviny prsu, naopak je nebezpečný
